Razón de ser de la ginecología oncológica
Prof. Dr. Guillermo R. di Paola
Fundador y Primer Presidente de la Asociación Argentina de
Ginecología Oncológica
Past-Vicepresident de la
International Ginecological Cancer Society (2000-2002)
" Pedes in terra ad sidera visus"
Introducción
En el mundo se ha llegado a la conclusión, en este comienzo
del tercer milenio, que la Ginecología Oncológica es el
paradigma de la excelencia en el diagnóstico, tratamiento y
cuidado de la mujer con cáncer del tracto genital. Esto
significa que es necesario para alcanzarlo nuevos requisitos, en la
organización de los centros, en el entrenamiento de sus
actores, en la comprensión de los ginecólogos generales
y de los radioterapeutas, los oncólogos clínicos y de
las pacientes, los empresarios de la salud, y el público en
general.
Este paradigma de excelencia se fue construyendo en la segunda
mitad del siglo XX a partir la producción científica de
centros dedicados al tratamiento de los tumores ginecológicos,
que generalmente formaban parte del grupo que aportaba sus datos de
sobrevida del cáncer de cuello uterino al Annual Report,
primero en el ámbito de la Sociedad de las Naciones y luego en
el de la Federación internacional de Ginecología y
Obstetricia.
El Prof. Kottmeier del Radiumhemmett de Estocolmo lo lideró
durante muchos años y su principal objetivo era demostrar si
el tratamiento actínico era superior al quirúrgico.
Los ginecólogos que se dedicaron al tema de los tumores
femeninos habían recibido diversos tipos de entrenamiento.
Muchos se habían preparado previamente en cirugía
general y abrieron nuevas perspectivas a la cirugía radical
ginecológica y otros ginecólogos adquirieron
experiencia quirúrgica empírica bajo el liderazgo de
más antiguos cirujanos ginecológicos experimentados.
En los centros universitarios de primer nivel como la Womens
Clinic del Johns Hopkins Hospital, en los años 50 en los que
fui Junior Assistant Resident, los cánceres de cuello uterino
se trataban con radium que los ginecólogos aplicaban bajo la
dirección de radioterapeutas que luego se ocupaban de la
radioterapia externa, los de endometrio se trataban con
anexohisterectomía total y a veces radium vaginal, los de
ovario se diagnosticaban muy tardíamente y se les hacia
tratamientos quirúrgicos paliativos y a los de vulva se los
operaba con grandes mutilaciones.
En la Argentina se desarrollaron en la Primera Cátedra de
Ginecología de la Universidad de Buenos Aires y en la Cátedra
de Ginecología de la Universidad de Córdoba, gracias al
liderazgo y capacidad de los profesores Juan Carlos Ahumada y
Humberto Dionisi, desde los años cuarenta, condiciones de
excelencia para el tratamiento quirúrgico del cáncer de
cuello con la operación de Wertheim-Meigs.
También en el caso de la Primera Cátedra la
colaboración fundamental del Prof. Rodolfo Sammartino, eximio
patólogo ginecológico entrenado en Alemania, representó
un progreso notable. en los estudios del cáncer ginecológico.
Es así como la Escuela de Ahumada publica en el comienzo de
los cincuenta la monumental obra "El Cáncer
Ginecológico", de dos tomos que hace historia en los
países de habla hispana y que merece el Premio Nacional de
Ciencias.
Existe un Registro en el Clínicas de todos los casos
tratados desde 1928, con seguimiento y estadificación de
acuerdo a las normas de FIGO. Siguieron a Ahumada, mi padre el Prof
Guillermo di Paola y luego el Prof. Leoncio Arrigi que continuaron el
perfeccionamiento de los sistemas de diagnóstico y tratamiento
y la formación de recursos humanos sobretodo en la cirugía
radical. Mi padre viajó a Boston en 1950, a aprender las
técnicas de Meigs en el Mass General,y ya Titular envió
a Vasquez Ferro a perfeccionarse con Novack en los 60 y al que les
habla a perfeccionarse con Ingiulla en Florencia en 1962.
En estas épocas se fue reconociendo mejor la biología
de los tumores ginecológicos y su historia natural y un nuevo
enfoque interdisciplinario llevó al reconocimiento de los
méritos distintivos y a los respectivos roles sobretodo de la
radioterapia y la quimioterapia.
En el campo de la cirugía radical se fue entrenando un
mayor número de cirujanos en la cirugía radical de
cuello y se fue avanzando en la necesidad de ampliar las capacidades
para abarcar las necesarias técnicas en la exenteración
pelviana y la ampliación de las linfadenectomías en los
cánceres de endometrio y de ovario
Esto era el paradigma inicial que luego se ha ido ampliando
significativamente.
Se fue pasando de una preocupación por el perfeccionamiento
de la cirugía radical, fundamentalmente del cáncer de
cuello uterino, a una muy amplia formación interdisciplinaria.
Esto es lo que pasó en nuestro país pero en el mundo
que pasó?
La necesidad de una más precisa definición de los
criterios diagnósticos y terapéuticos, como resultado
de la investigación básica y aplicada, llevó en
los EEUU a la constitución de la Society of Gynecologic
Oncologists en 1969 y al reconocimiento oficial de la Ginecología
Oncológica como subespecialidad por el American Board of
Obstetrics and Gynecology en 1970. En 1969 comienza la publicación
de Gynecologic Oncology: an international journal, dirigido por el
Prof Gusberg.
La necesidad de concretar y sostener la creación de esta
subespecialidad se fue manifestando en el mundo a partir de ese
momento.
En 1978 se fundó la Sociedad Italiana y en 1980 la
Australiana. Entre 1980 y 1983 se fundó la Sociedad Europea y
comenzó la publicación del European Journal fundado por
el Prof Onnis.
En 1988 se funda la International Gynecological Cancer Society que
tiene por objeto contribuir al perfeccionamiento del diagnóstico
y tratamiento del cáncer del aparato genital femenino a través
del esfuerzo interdisciplinario de ginecólogos oncólogos,
radioterapeutas, oncólogos clínicos y patólogos.
En 1991 se fundó la Asociación Argentina y en 1996
la FIGO reconoce a la IGCS como sociedad asociada y referente en los
temas de cáncer ginecológico.
En 1998 el Annual Report pasa a ser dirigido por miembros de la
IGCS y en 1999 el European Board and College of Obstetrics and
Gynaecology reconoce para Europa la Ginecología Oncológica
como subespecialidad.
Volvamos al paradigma de la excelencia en la atención.
La Ginecología Oncológica si bien ha conseguido
obtener cambios moderados en las tasas de curación, ha
conseguido un enorme progreso en cuanto a la calidad de vida de las
pacientes con cáncer ginecológico, proporcionando una
mejor relación en el costo-beneficio de las terapéuticas,
aplicando tratamientos individualizados y promoviendo la
participación del paciente en la elección del
tratamiento.
Valga como ejemplo las modificaciones realizadas en el enfoque
quirúrgico del carcinoma de vulva con una gran disminución
de la mutilación e iguales resultados oncológicos.
Otros ejemplos son la preservación de la capacidad
reproductiva aplicable a algunos tumores iniciales del ovario y a los
estadios del cáncer invasor de cuello uterino con la
traquelectomía radical, y al uso de las hormonas en el
tratamiento del cáncer de endometrio.
Porque las pacientes y los gerentes de las instituciones
financiadoras de los servicios médicos deben estar informados
de las ventajas de que ginecólogos oncólogos sean los
agentes preferidos de esta atención.
Los estadios observacionales ingleses dicen que, es lógico
que siendo los cánceres de ovario, endometrio y cuello el
cuarto, quinto y sexto después de la mama, pulmón e
intestino en Inglaterra y Gales, es posible que el médico
general vea una paciente con cáncer de ovario cada 5 años
y todavía más raramente los otros cánceres
ginecológicos.
Esto se puede trasladar a nuestro país y no a los médicos
generalistas sino a los ginecólogos y cirujanos generales.
También dicen que muchas mujeres no reciben diagnósticos
y tratamientos óptimos y que el subtratameinto resulta en
sobrevidas reducidas mientras que el sobretratamiento es un
desperdicio de recursos y produce efectos adversos evitables.
Estudios ingleses, australianos y norteamericanos han demostrado
que el resultado en cáncer está asociado al modo como
los servicios son prestados.
Su evidencia sugiere que la especialización quirúrgica
(obtenida a través de experiencia numerosa normatizada), el
número de pacientes atendidos, el trabajo multidisciplinario y
la adhesión a protocolos afecta la cantidad de sobrevida.
Las mujeres con cáncer de ovario viven más si son
tratadas por equipos interdisciplinarios de expertos y si la cirugía
es realizada por un ginecólogo oncólogo especializado.
Estos estudios han demostrado también una reducción
de la mortalidad del orden de un 25 por ciento cuando los terapeutas
han sido médicos con entrenamiento en la subespecialidad,
mientras que las tratadas por cirujanos y ginecólogos
generales mostraron un 32 % de aumento en la mortalidad.
Por ello creemos que las pacientes y los gerentes de la salud
deben saber en el caso del ovario que:
el ginecólogo oncólogo está 5 veces más
capacitado para extirpar completamente los tumores ováricos
el 80% de los pacientes con cáncer de ovario recibe
estadificación quirúrgica inadecuada de los cirujanos
que no son ginecólogos oncólogos
el pronóstico de sobrevida mejora significativamente
en las manos de los ginecólogos oncólogos.
Estas reflexiones no pueden llamar la atención por su
razonabilidad, ya que la práctica frecuente de procedimientos
quirúrgicos, con recursos y conocimientos adecuados impone por
sí misma una mejor atención, sin que esto desmerezca a
los colegas con menor experiencia práctica en estos temas.
Convencidos de la necesidad de promover el ejercicio de la
Ginecología Oncológica creemos necesario que para este
objetivo concretar una serie de estrategias que intentaremos
comentar.
1.- Desarrollar centros hospitalarios dedicados a la
Ginecología Oncológica para poder a través de
ellos proveer a la asistencia, investigación y docencia.
Estos Centros deben funcionar en los Hospitales acreditados como
una División de los Servicios de Ginecología.
Deben contar con personal médico, de enfermería y
paramédico especializado en Ginecología Oncológica
y deben proveer:
Pautas para el cuidado completo del cáncer con control
de calidad
Protocolos para un entrenamiento adecuado de la
subespecialidad
Material suficiente para llevar a cabo la investigación
básica y clínica.
Deberán además administrar los recursos:
Quirúrgicos, conservadores, radicales y endoscópicos
para la cirugía pelviana y mamaria, de las cadenas
linfáticas, la exenteración, etc.
Quimioterápicos, de tratamiento génico
(quimioterapia molecular) e inmunoterapia
Radiantes, braqui y radioterapia
Equipo especializado en cuidados paliativos
Imágenes y Anatomía Patológica
completamente equipada
El sentido de la tendencia a la concentración de los casos
de G.O. en estos centros es asegurar una casuística necesaria
para el adecuado entrenamiento de los fellows y la posibilidad de
realizar ensayos clínicos multicéntricos.
2.- Producir Programas de especialización en G.O .para
candidatos vocacionalmente inducidos que hayan adquirido previamente
la especialidad de Ginecología general.
Las normas de entrenamiento de la subespecialidad, aunque varían
de un país a otro, requieren de dos a tres anos de
entrenamiento especializado y practica en un programa aprobado,
dirigido por un subespecialista acreditado. Los entrenados siguen
normas y protocolos y son controlados en forma regular, trabajan bajo
la supervisión de un subespecialista como tutor y en un
régimen día por día. El programa de
entrenamiento para ginecología oncológica sigue al
entrenamiento en ginecología y no solo comprende la cirugía,
sino también a la quimioterapia, radioterapia, inmunología,
ciencias básicas y una cantidad de otras disciplinas, porque
la ginecología oncológica es una subespecialidad
interdisciplinaria.
En este sentido se ha realizado un importante progreso en los
últimos años al desarrollar AAGO y FASGO el Programa de
Requisitos para la Acreditación de fellowships en G.O. y que
está en vigencia en todo el país, habiéndose ya
acreditado los programas de la Universidad Buenos Aires, del Hospital
Alemán y recientemente el del Hospital Italiano de Buenos
Aires
La experiencia en el tratamiento con drogas incluye todos los
conocimientos exigidos a los oncólogos clínicos
focalizados en las drogas y estrategias aplicadas en G.O.
Otros requerimientos indispensables son los conocimientos en la
teoría y la práctica de la actinoterapia. El Fellow
debe estar familiarizado con el rango y complicaciones,
particularmente las secuelas tardías de la radiación
para evitar una decisión unilateral del radioterapeuta.
Otras necesarias competencias deben abarcar la inmunología,
medicina molecular, prevención, screening, epidemiología,
bioestadística, nutrición, farmacología, control
de calidad, cuidados intensivos, cuidados paliativos y cuidados
terminales
En resumen es importante destacar que el desiderátum de la
Ginecología Oncológica no es, como fue en sus
comienzos, el perfeccionamiento en la cirugía radical del
cáncer de cuello uterino, sino en todas las competencias
necesarias Para ser servidores y custodios de la mujer con cáncer
3.- 0btener de las Universidades y Consejos de Certificación
la aceptación de la subespecialidad
A modo de ejemplo y estimulo queremos compartir lo logrado en
nuestro país.
En la Argentina obtuvimos en 1994 que la Facultad de Medicina de
la Universidad de Buenos Aires llamara a concurso para Profesores
Asociados de Ginecología Oncológica, Ginecología
Infanto-juvenil y Ginecología Reproductiva.
El Profesor Juan Sardi es el primer Profesor de la subespecialidad
en nuestro país y quien creara el Curso de Fellowship en la
U.BA.
El mejor ejemplo del éxito de este objetivo es el que en
este Congreso de AAGO se concreta hoy.
En efecto AAGO acredita aquí por primera vez a 4 Fellows
que han cumplido el Programa AAGO-FASGO con excelencia.
Uno del Centro del Hospital Alemán dirigido por el Profesor
Jorge Gori y 3 del Curso de Especialista Universitario en Ginecología
Oncológica dirigidos por los Profesores Juan Sardi y Amadeo
Aldini.
4.- Establecer políticas de acuerdo con los Ginecólogos
generales, Oncólogos Clínicos y Radioterapeutas.
La relación de los G.O. con los ginecólogos
generales debe ser especialmente considerada para salvaguardar la
justicia, que es la virtud de dar a cada uno lo que le corresponde.
Mientras no se formen un número adecuado de
subespecialistas es indispensable que se trate por todos los medios,
de optimizar el conocimiento de todos los aspectos relacionados con
el cáncer ginecológico en los ginecólogos
generales.
Otro ejemplo de la aproximación a este objetivo ya logrado,
es el éxito del Curso Anual Nacional de AAGO, a lo largo y a
lo ancho del país y la celebración del Congreso de la
AAGO con las diversas Sociedades de Ginecología y Obstetricia
de la Argentina, como el que en este momento se lleva a cabo en
Rosario.
Cuando el escenario socioeconómico lo permita los G.O. no
debieran invadir o competir con los Ginecólogos generales en
el territorio de la Ginecología quirúrgica tradicional
como contrapartida para recibir las referencias de los casos
oncológicos.
Es indispensable que los Ginecólogos Oncólogos
logren y demuestren una sólida preparación académica
en oncología clínica y radiante aplicada al cáncer
femenino. Las relaciones con los radioterapeutas y oncólogos
clínicos en el trabajo interdisciplinario deben ser de
respeto, consideración y aprendizaje, si se pretende como es
deseable para el mejor éxito del cuidado del paciente, que el
liderazgo del equipo lo detente el G.O.
5.- Promover la educación de las mujeres en los que
respecta al cáncer ginecológico, su prevención,
sintomatología, diagnóstico y tratamiento y las
ventajas de obtener el mayor grado de excelencia en su atención.
Este desafío presenta numerosas dificultades. La educación
sanitaria es una obligación moral del G.O. pero es
indispensable no provocar la cancerofobia.
La educación para la prevención del cáncer
deberá hacerse a través del periodismo y de Fundaciones
o ONG. También a través de páginas web de las
Asociaciones o de Grupos médicos que difundan no solamente los
conceptos sino que publiciten los medios institucionales y los
listados de especialistas certificados para que las pacientes puedan
orientarse y buscar y exigir su atención en los centros que
brinden excelencia y control de calidad.
Conclusión
Creemos haber demostrado la necesidad de promover el
establecimiento de la Ginecología Oncológica como
paradigma de excelencia en el cuidado de las pacientes con cáncer
femenino.
Esto ya ha sido aceptado desde hace muchos anos en el mundo y en
nuestro país es el propósito de AAGO desde 1991.
La divisa de la Universidad de Tucumán ,que eligiera Juan
B. Teran al fundarla a principios del siglo XX ,se presta
maravillosamente para resumir la razón de ser de la
Ginecología Oncológica : "Pedem in terra ad sidera
visus"
Seguimos con los pies en la tierra, pero ya se comienzan a mirar
de cerca varias estrellas.
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