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Aplicación del índice de riesgo de malignidad de Jacobs en la evaluación de las masas anexiales: nuestra experiencia

Publicado/Actualizado: 4 de marzo de 2003

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Autor/es: Aldini, A. J.; Torres, A. L.; Tilli, M.; Macagno, M. E.; Torrillo, F. M.
Hospital Dr. Carlos Bocalandro. Pdo. 3 de febrero, Pcia. de Buenos Aires.
[Pulse aquí para enviar un mensaje al autor o autores de este artículoEnviar un mensaje al(a los) autor(es)]

Resumen: El primer abordaje quirúrgico es el momento en el cual se define la evolución y los resultados terapéuticos en una paciente portadora de cáncer de ovario. La incidencia relativamente elevada de la masa anexial como indicación quirúrgica y la cada vez más frecuente disponibilidad de recursos para el abordaje laparoscópico de estas pacientes, generan la inquietud por encontrar elementos que permitan predecir adecuadamente el riesgo de hallazgo de patología maligna durante la intervención. La sospecha de malignidad conlleva preparativos complejos y que necesariamente elevarán el costo de la intervención, y similar efecto tendrá la conversión por hallazgo de patología maligna en el curso de una cirugía de acceso mínimo aún con cirujanos entrenados en el manejo de la paciente oncoginecológica. La sospecha injustificada de malignidad implicará, en ocasiones, la innecesaria referencia de la paciente a centros de mayor complejidad, con las consecuencias económicas y psicológicas imaginables. Por otro lado, pueden ser devastadoras las consecuencias del abordaje quirúrgico efectuado por profesionales no entrenados adecuadamente para tratar una masa anexial maligna, pensado esto en términos no sólo médicos sino, también, económicos y legales. Por lo expuesto, surgió el interés de revisar críticamente los exámenes diagnósticos disponibles en nuestra práctica hospitalaria, comparando sus valores predictivos con el Índice de Riesgo de Malignidad (IRM) descrito por Jacobs y colaboradores.


Introducción

El primer abordaje quirúrgico es el momento en el cual se define la evolución y los resultados terapéuticos en una paciente portadora de cáncer de ovario. Diversos autores han señalado la importancia del abordaje por la vía adecuada y por parte del equipo mejor entrenado para este tipo de pacientes (1-2).

Por otro lado, la incidencia relativamente elevada de la masa anexial como indicación quirúrgica y la cada vez más frecuente disponibilidad de recursos para el abordaje laparoscópico de estas pacientes, generan la inquietud por encontrar elementos que permitan predecir adecuadamente el riesgo de hallazgo de patología maligna durante la intervención (3-4-5).

La sospecha de malignidad conlleva preparativos complejos y que necesariamente elevarán el costo de la intervención (1) (reservas de cama en sectores de alta complejidad, reserva de turnos quirúrgicos prolongados, etc), y similar efecto tendrá la conversión por hallazgo de patología maligna en el curso de una cirugía de acceso mínimo aún con cirujanos entrenados en el manejo de la paciente oncoginecológica (4).

Además, la sospecha injustificada de malignidad implicará, en ocasiones, la innecesaria referencia de la paciente a centros de mayor complejidad, con las consecuencias económicas y psicológicas imaginables. Por otro lado, pueden ser devastadoras las consecuencias del abordaje quirúrgico efectuado por profesionales no entrenados adecuadamente para tratar una masa anexial maligna, pensado esto en términos no sólo médicos sino, también, económicos y legales (2).

En el contexto en que se está desarrollando la práctica médica en el último año, y teniendo en cuenta que el mismo parece destinado a prolongarse, al menos en lo inmediato, se impone una cuidadosa selección de los métodos diagnósticos a emplear, tanto por su costo / efectividad como por su eventual disponibilidad o costo de reposición.

Por lo expuesto, surgió el interés de revisar críticamente los exámenes diagnósticos disponibles en nuestra práctica hospitalaria, comparando sus valores predictivos con el Índice de Riesgo de Malignidad (IRM) descrito por Jacobs y colaboradores (6).

Material y métodos

Se seleccionó una muestra de 60 pacientes sucesivamente intervenidas en la institución con diagnóstico de masa anexial entre julio de 2001 y junio de 2002.

Se relevaron los siguientes datos de la historia ginecológica habitual, los cuales fueron volcados en una base de datos especialmente diseñada para tal fin:

  • Edad

  • Examen sonográfico

  • Dosaje de CA 125

  • Estado menopáusico

Examen sonográfico: Todas la pacientes fueron examinadas sonográficamente por el servicio de Diagnóstico por Imágenes del Hospital, empleándose un equipo Ausonics modelo Impact VFI. Los datos para el score ecográfico fueron obtenidos mediante la exploración efectuada por vía abdominal con técnica de vejiga llena. Las imágenes ecográficas fueron puntuadas según el esquema de la tabla I. Se catalogaron como sospechosas todas las ecografías con puntaje igual o mayor a 2.

Tabla I. Características ecográficas valoradas.

Hallazgo ecográfico (*)


Quiste multilocular


Evidencia de áreas sólidas


Evidencia de metástasis


Presencia de ascitis


Lesión bilateral


(*)Se adjudicará un punto por cada una

Dosaje de CA 125: Se obtuvo sangre venosa periférica de todas las pacientes en el preoperatorio. Las muestras fueron evaluadas mediante técnica de radioinmunoensayo. Se consideró sospechosa toda determinación mayor o igual a 35 U/ml

Examen histológico: Se recogieron los resultados de una copia del informe del mismo.

Estado menopáusico: Se definió como posmenopáusicas a aquellas pacientes en las que hubo transcurrido un año desde la última menstruación o las mayores de 50 años previamente histerectomizadas.

Indice de Jacobs: Un profesional del equipo, ciego a los resultados de la anatomía patológica, asignó a cada paciente de la muestra la puntuación correspondiente al índice de riesgo de malignidad (IRM) de Jacobs el cual se calcula según la siguiente fórmula:

IRM = U x M x CA 125

Donde U es el score ecográfico y M es el estado menopáusico. El Score U vale 0 cuando ninguna imagen de las descriptas en la tabla 1 se encontraba presente, 1 si se observaba una y 3 cuando se encontraron dos o más. El score M se valora como 1 o 3 según las pacientes fueran pre o posmenopáusicas respectivamente.

Análisis estadístico: La comparación de edades entre pacientes con enfermedad maligna y benigna se realizó empleando el test basado en el estadístico t de Student. Dado que el logaritmo de la distribución del CA 125 tiene una distribución aproximadamente normal, se empleó el test de t para comparar los logaritmos de los valores del CA 125 sérico de las pacientes con patología benigna y maligna. La comparación de los datos categóricos (sospecha ecográfica, sospecha por CA125, estado menopáusico y sospecha por Indice de Jacobs) entre ambas poblaciones se efectuó mediante el test de χ².

Se compararon los valores predictivos positivos y negativos para cada uno de los elementos de sospecha. Se definió el valor predictivo positivo (VPP) como el cociente entre los casos que presentaron el factor de riesgo dentro de los pacientes con patología maligna confirmada sobre el total de las pacientes con factor de riesgo y al valor predictivo negativo (VPN) como al cociente entre los pacientes que no presentaron el factor de riesgo dentro de los pacientes con patología no maligna sobre el total de pacientes sin factor de riesgo. Se estimó el riesgo relativo (RR) de diagnóstico final de patología maligna para cada uno de los factores en estudio (7).

Se construyó un gráfico (Figura 1) para correlacionar los valores predictivos positivos y negativos del IRM a distintos niveles de corte entre 50 y 500

Resultados

Se diagnosticaron 10 tumores malignos, lo que representa una incidencia de 16.6 % (IC 95 % 6.4-26.9). En la tabla II se describen los diagnósticos y estadíos quirúrgicos de los tumores malignos asociados.

Tabla II. Diagnóstico histológico y estadíos según FIGO

Tipo histológico

Estadio FIGO

Total

I

II

III

IV

Cistoadenocarcinoma seroso

2

0

1

0

3

Cistoadenocarcinoma mucinoso

0

0

2

0

2

Cistoadenocarcinoma endometroide

1

2

0

0

3

Tumor del seno endodérmico

0

1

0

0

1

Tumor borderline

1

0

0

0

1

Las condiciones benignas más frecuentemente diagnosticadas fueron el cistoadenoma seroso y los quistes endometriósicos (tabla III).

Tabla III: Patología benigna

Anatomía patológica

Cant.

%

Cistoadenoma seroso

19

38%

Endometrioma

12

24%

Cistoadenofibroma

4

8%

Teratoma maduro

4

8%

Cistoadenoma mucinoso

3

6%

Cistoadenoma Endometroide

2

4%

Fibroma del ovario

2

4%

Cuerpo lúteo hemorrágico

1

2%

Leiomioma Intraligamentario

1

2%

Quiste del paraooforo

1

2%

Tumor de Sertoli Leydig

1

2%

Total

50


La edad media de las pacientes con diagnóstico de patología maligna fue de 48.4 (DS 10.7), en tanto que la media de las pacientes con patología benigna fue de 39.8 (DS14.2). Es decir que en la población estudiada las pacientes con cáncer fueron 8.54 años mayores que las pacientes portadoras de patología benigna (p<0.05)

La media del logaritmo de la concentración de CA 125 sérico en las pacientes con patología maligna fue de 1.67 (DS 0.74) lo cual resultó significativamente mayor (p<0.05) que la concentración hallada en pacientes con patología benigna (1.21, DS 0.42)

La tabla IV muestra los valores predictivos positivos y negativos de cada uno de las variables estudiadas, así como la sensibilidad, la especificidad y el RR de diagnóstico final de malignidad en las pacientes que presentaban cada factor. Se señala además la significación según el test de χ² de la asociación de cada factor de riesgo con el diagnóstico final de enfermedad maligna.

Tabla IV: Resultados


Menopausia

Ecografía

CA 125

Jacobs 200

Jacobs 250

VPP

33%

25%

46%

70%

86%

VPN

90%

93%

86%

94%

92%

SEN

60%

80%

60%

70%

60%

ESP

76%

52%

86%

94%

98%

χ2

5.14

3.46

10.49

24.58

27.2

p

0.0233

0.0641

0.0013

<0.0001

<0.0001

RR

3.5

3.5

5.77

11.67

11.36

La figura 1 muestra gráficamente la correlación de los valores predictivos positivos y negativos del IRM a distintos niveles de corte de entre 50 y 500.

Figura 1: Valores predictivos a distintos valores de corte del IRM

Discusión

El consenso existente sobre la importancia de la laparotomía inicial en el pronóstico de la paciente portadora de cáncer de ovario (1-2-3-4), hace necesario una cuidadosa evaluación inicial de la paciente portadora de una masa anexial, a los efectos de poder disponer una correcta asignación de los recursos afectados al tratamiento del caso.

La movilización de recursos implica en uno u otro sentido gastos que deben ser racionales. Esta racionalidad adquiere mayor importancia cuando dichos recursos son escasos y restringidos.

La búsqueda de fórmulas que permitan unificar criterios de diagnóstico o pronóstico en el cáncer de ovario, se evidencia con la publicación de varios índices desarrollados a tal efecto (5-6-8-9).

Se inició la evaluación del índice de malignidad descrito por Jacobs y col. con el objetivo de precisar si el mismo presenta en nuestra población valores predictivos que mejoren los de sus componentes individuales.

De ser así, podría configurar una herramienta auxiliar adecuada para permitir:

  • la correcta derivación de pacientes dentro de un sistema de salud de recursos limitados.

  • la adecuada elección de la vía de abordaje.

  • disponer, aún dentro de una institución con infraestructura apropiada, una racional organización de los recursos existentes (disponibilidad de cama en unidades de cuidados intensivos, ordenamiento de las listas quirúrgicas, cirujanos a cargo, etc.)

Además, las políticas sanitarias universalmente tendientes a la incorporación del médico de familia, hacen imprescindible el uso de elementos orientadores que permitan sistematizar los criterios de derivación y los distintos niveles de alarma para las diversas patologías.

En la presente serie y acorde con la literatura internacional, la edad media en las pacientes portadoras de patología ovárica maligna, fue significativamente mayor que en las pacientes con patología benigna.

Analizados en forma individual, tanto el estado menopáusico como el CA 125 (10), mostraron una asociación estadísticamente significativa con el diagnóstico final de cáncer de ovario; no ocurrió lo mismo con la asociación entre sospecha ecográfica y enfermedad maligna, que no alcanzó en la presente serie nivel de significación estadística. Pese a ser el método aislado con mejor VPN, su baja especificidad condujo a un VPP bajo, que desdibuja su utilidad clínica (10).

Sin embargo de los métodos descriptos (CA 125, sospecha ultrasonográfica y estado menopáusico), ninguno en forma aislada superó el 50 % de VPP, en tanto que todos tuvieron VPN similares, en el orden del 90 %.

La combinación de las tres variables en el IRM (U x M x CA 125), empleando un valor de corte de 250, mostró un VPP del 86%, con VPN del 92%. Las pacientes con IRM mayores a 250, tuvieron un RR de diagnóstico de cáncer de ovario de 11 con respecto al resto de las pacientes.

Explorando los VPP y los VPN del IRM a diferentes valores de corte encontramos que el VPP se incrementó sensiblemente al aumentar dicho valor hasta un nivel de 250, estabilizándose a partir del mismo; mientras que los VPN superan el 85 % en todos los niveles de corte analizados.

Conclusiones

El IRM diseñado por Jacobs y colaboradores parece ser aplicable ventajosamente en nuestra población. El mismo podría transformarse en un elemento cuantitativo a ser utilizado como criterio de derivación hacia centros con disponibilidad de recursos materiales y humanos, para el manejo de la cirugía inicial del cáncer de ovario. Los niveles de corte a utilizar estarían relacionados con el nivel de complejidad y la facilidad de acceso a especialistas en oncoginecología del lugar en donde se diagnostique la masa anexial. Estudios especialmente diseñados orientarán acerca de los valores de corte recomendables para cada nivel de complejidad.

Bibliografía

  1. Barakat R.R., Gershenson D.M., Hoskins W.J., Handbook of Gynecologic Oncology, Ed. Martín Dunitz:257.2002.

  2. Di Saia P.H., Creasman W., Clinical Ginecologic Oncology 6th ed. Mosby: 312 - 316, 2002

  3. Argenta P., Nezhat F. Journal of the American Association of Gynecologic Laparoscopists Vol. 7: 4,: 451-471. 2000.

  4. Söderstron R. Operative Laparoscopy. Ed. Lippincott - Raven:113 -125. 1998.

  5. Bajo Arenas J. Ultrasonografía Ginecológica. Ed. Marban :141- 166 ; 173 -191. 2000.

  6. Jacobs I., Oram D. et al. A risk of malignancy index incorporating CA 125, ultrasound and menopausal status for the accurate preoperative diagnosis of ovarian cancer. BJOG, 97:922-929, 1990.

  7. Altman D.G. Practical Statistics for Medical Research. Ed.Chapman & Hall:396-439. 1991.

  8. Torres J. C., Derchain S. F, et. al. Risk- of- malignancy index in preoperative evaluation of clinically restricted ovarian cancer. Sao Paulo. Med J; 220 (3):72-76. 2002

  9. Kobal B., Rakar S., et. al. Pretreatment evaluation of adnexal tumors predicting ovarian cancer. Int .J. Gynecol Cancer. (6):481-486. 1999.

  10. Pauler D., Menon U. Factors Influencing Serum Ca 125II Levels in Healthy. Postmenopausal Woman. Cancer Epidemiology, Biomarkers & Prevention. Vol 10, 489-493. 2001.



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