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En el mundo se ha llegado a la conclusión, en este comienzo del tercer milenio, que la Ginecología Oncológica es el paradigma de la excelencia en el diagnóstico, tratamiento y cuidado de la mujer con cáncer del tracto genital.
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Carcinoma seroso papilar de endometrio

Publicado/Actualizado: 10 de febrero de 2003

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Autor/es: M. Perrotta; M. Lamm; A. Saavedra; C. Sarsotti; R. Orti; C.Vicco; R. Testa
Sección Ginecología Oncológica. Servicio de Ginecología.
Hospital Italiano de Buenos Aires
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Resumen: El carcinoma seroso papilar del endometrio fue descripto por Hendrickson en 1982, como un subtipo de carcinoma endometral con signos histológicos diferentes e inusual tendencia a recidivar, comparado con el carcinoma endometroide. Esta variante histológica se asocia más frecuentemente con factores pronósticos desfavorables, como la invasión linfovascular, la penetración miometral profunda, las metástasis ganglionares, y la mala evolución, aún en estadios precoces.


Introducción

El Carcinoma Seroso Papilar del Endometrio fue descripto por Hendrickson en 1982 (1), como un subtipo de carcinoma endometral con signos histológicos diferentes e inusual tendencia a recidivar, comparado con el carcinoma endometroide. Esta variante histológica se asocia más frecuentemente con factores pronósticos desfavorables, como la invasión linfovascular, la penetración miometral profunda, las metástasis ganglionares, y la mala evolución, aún en estadios precoces.

Semeja al carcinoma epitelial del ovario, tanto en su morfología como en su predilección por la difusión trasperitoneal. La sobreexpresión del p53 parece originarse tempranamente en su historia natural(2-3-11), y es hormonoindependiente, completamente diferente al carcinoma endometroideo usual del endometrio.

El Carcinoma Seroso Papilar, representa sólo el 1 al 12 % de todos los cánceres de endometrio, y dada su baja frecuencia, la mayoría de las series publicadas carecen de poder para determinar los factores pronósticos de valor. Tampoco hay consenso en lo referente a la óptima terapia adyuvante

Dado la similitud con el cáncer de ovario, algunos autores han usado regímenes con Quimioterapia(3-5-8-12-16-17), otros varias formas de Radioterapia(9-11) sola o en combinación con quimioterapia, pero todos estos estudios no incluyen un adecuado numero de pacientes, tampoco son controlados, lo que imposibilita obtener conclusiones valederas acerca de la eficacia de los mismos.

Objetivo: Analizar nuestros casos de carcinoma seroso papilar del endometrio, en lo referente a características de las pacientes, factores pronósticos anatomopatológicos, tratamientos efectuados y evolución de las pacientes.

Material y método

Se estudiaron en forma retrospectiva 21 pacientes con Carcinoma Seroso Papilar de Endometrio, tratadas quirúrgicamente en el periodo enero 1992- septiembre 2000.

El diagnostico se realizó por histeroscopia y biopsia o raspado fraccionado en 20 pacientes, y en la paciente restante en la pieza de histerectomía (discordancia entre la biopsia y la pieza quirúrgica).

Se evaluaron los siguientes factores histopatológicos: formas histológicas puras o mixtas, extensión superficial del componente seroso papilar, penetración miometral, invasión linfovascular, citología peritoneal y metástasis ganglionares.

En 17 pacientes (81%), se realizó estadificación quirúrgica completa, siguiendo la estadificación del carcinoma epitelial del ovario, es decir:

  • Incisión mediana supra e infraumbilical

  • Lavado peritoneal

  • Anexohisterectomia total

  • Omentectomía

  • Biopsia peritoneales

  • Linfadenectomia pelviana y lumboaórtica

En las 4 pacientes restantes se realizó sólo Anexohisterectomía total, en 2 por edad avanzada y contraindicación clínica, en 1 paciente por presentar carcinoma de mama metastásico, y en la restante por discordancia entre el diagnóstico de la biopsia y el de la pieza de histerectomía (ésta última paciente no aceptó la realización de reestadificación laparoscópica)

Dado que la terapia adyuvante óptima no está definida, la misma fue individualizada según estadío de la enfermedad.

Resultados

Se evaluaron 21 pacientes, lo que representa el 12% del total de los cánceres de endometrio tratadas en ese período de tiempo. El seguimiento medio fue de 36 meses (24-88meses).

La edad promedio de las pacientes fue de 64 años (53-82años).

En todos los casos el motivo de consulta fue la metrorragia de la peri o postmenopausia.

Hallamos asociación con otros cánceres en 7 pacientes (33%), 6 de ellas (28,5%) presentaban antecedentes de cáncer de mama, y 1 paciente antecedente de cáncer de colon.

Presentaron formas histológicas puras14 pacientes (66,6%) y asociadas a adenocarcinoma endometroide 7 pacientes (33,3%). 7 pacientes( 33,3%) presentaron infiltración miometral profunda (M2). La invasión linfovascular estuvo presente en 8 pacientes (38%). 5 pacientes (23%) tuvieron citología peritoneal positiva, 2 estadios III, 2 estadios IV, y 1 paciente no estadificada. Presentaron metástasis en ganglios retroperitoneales 2 de las 17 pacientes estadificadas (11,7%).

La distribución por estadios en las 17 pacientes estadificadas fue la siguiente:

Estadio I 10 pacientes (58%), 4 Ia, 4Ib, 2Ic; Estadio IIa 2 pacientes (11,7%); Estadío III 3 pacientes (17,6%), 1 IIIa, 2IIIb; y 2 pacientes estadio IV

Cuadro 1: Distribución por Estadios

Estadío

n (ptes.)

%

I

10 (4Ia,4Ib,2Ic)

58

II

2 (IIa)

11,7%

III

3 (1 IIIa, 2IIIb)

17,6%

IV

2

11,7%

Total

17

100%

El 66% del total de las pacientes realizaron tratamientos adyvantes, que consistieron en radioterapia vaginal y/o pelviana, quimioterapia con esquenas que contienen platino, o quimioterapia más radioterapia.

La sobrevida global de todas las pacientes fue del 52,3%, y la corregida 61% (2 muertes por intercurrencias). El tiempo promedio de sobrevida 34 meses.

La sobrevida por estadios (evaluada en las 17 pacientes estadificadas) fue la siguiente: Estadio I 80%, estadio II 50%; Estadio III 33%; Estadio IV 0%.

Cuadro 2: Sobrevida por Estadios (pacientes estadificadas)

Estadíos

n

sobrevida

I

10

80%

II

2

50%

III

3

33%

IV

2

0%

Total

17

58,8%

El 38% de las pacientes (8/21) presentó recidivas (3 locorregionales en pelvis y vagina y 5 en abdomen). El 87% de las mismas (7/8) se presentaron, antes de los 24 meses, y 5/8 (62%) antes de los 12 meses. De ellas sólo 1 paciente vive con enfermedad.

Cuadro 3: análisis de las recidivas

Estadío

Localización

Tiempo de Rec

Evolución

Ic

pelvis + vagina

24m

fallecida

NE

vagina

7m

fallecida

IIIc

Abdomen

14m

fallecida

IV

Abdomen

8m

fallecida

IV

Abdomen

17m

fallecida

NE

Abdomen

4m

fallecida

Ib

Abdomen

7m

fallecida

NE

pelvis + vagina

6m

vive con enf.

Analizamos la sobrevida en relación a la realización o no de tratamientos adyuvantes , en el grupo de pacientes estadificadas (n17).

4 pacientes Estadio Ia ( tratadas en la primera parte de este estudio) no realizaron tratamientos adyuvantes, todas ellas están libres de enfermedad con un seguimiento medio de 69 meses.

Realizaron tratamiento adyuvante con radioterapia pelviana y/o curiterapia vaginal 8 pacientes Estadíos I y II, 5 de ellas mantienen curación clínica con un seguimiento medio de 30 meses, y 3 fallecieron por su enfermedad (2 recurrencias locorregionales y 1 abdominal).

Realizaron tratamiento quimioterapico con esquemas con Platino, 3 pacientes (1 estadío IIIb y 2 estadíos IV), de ellas 1 paciente se perdió del seguimiento y la consideramos muerta a los fines estadísticos, y las otras 2 pacientes fallecieron de su enfermedad, ambas con recurrencias abdominales, a los 47 y 48 meses de seguimiento respectivamente.

Por último 1 paciente Estadio IIIa y 1 paciente estadío IIIb, realizaron tratamiento con quimioterapia más RT pelviana y vaginal. De ellas 1 fallece luego de recurrencia abdominal a los 64 meses, y la otra mantiene curación clínica luego de 60 meses de seguimiento.

Cuadro 4: Tratamientos adyuvantes y sobrevida

Adyuvancia

n

Estadio

MCC

fallecidas

Sobrevida

Ninguna

4

Ia

4

0

100%

RTvg/pelvis

8

I-II

5(30m.)

3(2recP,1A)

62,5%

Quimioterapia

3

III-IV


3(2rec A)

0%

QT+RT

2

III

1(60m.)

1(rec A)

50%

El número de pacientes, así como la dispersión de los tratamientos utilizados, no permite valoración estadística de los datos, no pudiendo obtener conclusiones valederas respecto del tratamiento adyuvante en relación a la sobrevida de las pacientes.

Discusión

Numerosos estudios han intentado definir el comportamiento clínico, los signos microscópicos y más recientemente las características moleculares del Carcinoma Seroso Papilar del Endometrio (CSPE). De igual manera la definición de un grupo de riesgo de recurrencia en quienes aplicar efectivas terapias adyuvantes.

Hasta hoy estos hechos son difíciles de dilucidar, fundamentalmente por la relativa rareza de éste tipo histológico de cáncer de endometrio; en nuestro estudio representa el 12% de todos los carcinomas de endometrio tratados en el período de tiempo evaluado.

En el análisis de la epidemiología de nuestra pacientes con CSPE, hallamos una frecuente asociación con antecedente de Cáncer de Mama, que se presentó en 6/21 pacientes (28,5%), hecho ya reportado por otros autores(4-5-6).

Es conocido que las formas histológicas Seroso-Papilar, tanto de ovario, trompa y peritoneo es típica en los cánceres presentes en mujeres con mutaciones genéticas, postulándose que estos tumores se originan en un "campo" seroso epitelial común que engloba el ovario, la trompa y el peritoneo, genéticamente susceptibles por la presencia de una mutación en el gen BRCA1.

El Carcinoma Seroso Papilar de endometrio, es muy similar a los cánceres de ovario y de peritoneo tanto en su patología como en su comportamiento, por lo cual podría constituir una manifestación más de una anormal expresión del gen BRCA1. En efecto, han sido reportados CSPE en familias con síndromes genéticos de Cáncer de mama-ovario(18), otros autores como Goshen(6), si bien no hallan mutaciones en 56 pacientes con CSPE, observan alta proporción de antecedentes de cáncer de mama en las pacientes o en sus familias. Existen por lo tanto evidencias que sugieren que esta forma especial de cáncer endometral puede ser un signo del síndrome genético hereditario de Cáncer de Mama-Ovario, debido a mutación del BRCA1.

Otro tópico de importancia es la valoración de los factores pronósticos histopatológicos en el CSPE. Algunos autores han establecido cierta asociación del CSPE con factores histológicos desfavorables(1-3-20). En nuestros casos, hallamos 33% de pacientes M2, y 38% de invasión linfovascular (ILV+), cifras superiores a nuestros datos históricos observados en el carcinoma endometroide, aunque esta tendencia no fue observada en la frecuencia de metástasis ganglionares que se presentó en 2/17 pacientes (11,7%). En cuanto a la distribución por estadios, el 30% de las pacientes estadificadas, presentaron difusión extrauterina de la enfermedad, o sea Estadios III y IV.

Se ha enfatizado la importancia de la estadificación quirúrgica, incluyendo la linfadenectomia(3,11,12,13), ya que más del 50% de los aparentes estadíos I, tienen un estadío quirúrgico mayor. Compartimos este concepto, ya que el conocimiento de la real extensión de la enfermedad, permitirá la realización de tratamientos postoperatorios más racionales.

En lo referente al tratamiento postoperatorio, han sido utilizados múltiples regímenes quimioterápicos análogos a los utilizados en cáncer de ovario, solos o en combinación con radioterapia(7,8,13,16), mostrando algunos estudios(17) ventajas en la sobrevida, al compararlas con controles históricos tratados con radioterapia sola.

Se propone también, a la Radioterapia vaginal, pelviana , lumboaórtica o abdominal, como adyuvante en Estadíos I- IV(2,3,7,9,10), sin embargo la mayoría de las series son pequeñas y no randomizadas

En nuestras pacientes hemos utilizado Radioterapia vaginal y/o pelviana en 8 pacientes Estadios I y II de las cuales 5 están libres de enfermedad con un seguimiento medio de 25 meses. Quimioterapia sola o en combinación con RT utilizamos en las 5 pacientes estadios III-IV, de ellas sólo 1 vive con enfermedad. Cuatro pacientes estadíos Ia, no realizaron ningún tratamiento postoperatorio, estando las 4, libres de enfermedad con un seguimiento medio de 69 meses, lo que coincide con datos de otros autores como Craighead(2), que reporta baja tasa de recurrencias en estadíos Ia tratados con cirugía sola.

Los datos aquí presentados, corresponden a un estudio descriptivo de una serie de casos de Carcinoma Seroso Papilar de Endometrio, y sus resultados solo pueden generar hipótesis tales como:

Sería correcto no utilizar tratamientos adyuvantes en los Estadíos Ia?

La Radioterapia como único tratamiento sería insusficiente en los Estadíos Ib-c y II?

La Radioterapia más quimioterapia sería el tratamiento más adecuado?

Sin duda, se necesitan estudios randomizados, que puedan aclarar éstas y otras hipótesis, relacionadas a esta forma especial de Carcinoma del Endometrio.

Conclusiones

  • El CSPE representa el 12% de los cánceres de endometrio evaluados en el periodo 1992-2000.

  • Asociación con cáncer de mama en el 28,5% de los casos, lo que sugiere que esta forma especial de cáncer endometral puede ser un signo del síndrome genético hereditario de Cáncer de Mama-Ovario, debido a mutación del BRCA1, o a otras alteraciones genéticas.

  • El 30% de las pacientes estadificadas, presentaron difusión extrauterina de la enfermedad.

  • Valor de la estadificación quirúrgica completa.

  • La sobrevida global fue del 52,3%, y la corregida 61%.

  • En el grupo estadificado la sobrevida correlaciona con el estadío de la enfermedad ( I 80%; II 50%, III 33%, IV 0%).

  • Necesidad de terapias adyuvantes aún en estadios precoces.

  • Faltan datos que definan el tratamiento adyuvante óptimo, así como su oportunidad de aplicación según estadios de la enfermedad u otros factores pronósticos clínicos o biológicos.

Bibliografía

  1. Hendrickson M et al. "Uterine papillary carcinoma: a highly malignant form of endometrial adenocarcinoma." Am Jsurg Pathol; 6:93-108, 1982

  2. Craighead P el al. "Management of aggressive histologic variant of endometrial carcinoma at the Tom Baker Cancer Center bitween 1984 and 1994". Gynecol Oncol; 77: 248-253, 2000.

  3. Lim P et al. "Early stage Uterine papillary serous carcinoma of the endometrium". Cancer; 91(4):752-7, 2001.

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  5. Geisler et al. "Papillary serous carcinoma of the uterus: incresed risk of subsequent or concurrent development of breast carcinoma". Gynecol Oncol; 83:501-3, 2001.

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