Consenso Nacional Inter-Sociedades sobre Cáncer de Mama:
Pautas para el Manejo del Carcinoma Ductal “in situ” de Mama
Publicado/Actualizado: 13 de junio de 2009 Resumen: Las entidades científicas involucradas en el estudio y
tratamiento de esta patología, por iniciativa de la Sociedad
Argentina de Mastología, han concretado la elaboración
de un documento denominado Consenso Nacional Inter-Sociedades
sobre Cáncer de Mama:”Pautas para el Manejo del
Carcinoma Ductal ‘in situ’ de Mama”, que tiene
por objetivo unificar y sugerir los criterios de abordaje de esta
frecuente afección. Palabras clave: consenso, carcinoma ductal in situ de mama
Asociación Médica Argentina
Sociedad Argentina de Mastología
Sociedad Argentina de Patología
Sociedad Argentina de Radiología
Sociedad Argentina de Cancerología
Instituto de Oncología Ángel H. Roffo
Asociación Argentina de Ginecología Oncológica
Sociedad Argentina de Terapia Radiante Oncológica
Sociedad de Obstetricia y Ginecología de Buenos Aires
Federación Argentina de Sociedades de Ginecología y
Obstetricia
La Academia Nacional de Medicina, a través del Instituto
de Estudios Oncológicos, convoca a las instituciones médicas
de la especialidad y presta el apoyo logístico.
Las recomendaciones contenidas en los consensos no son
necesariamente compartidas por esta Academia.
Las entidades científicas involucradas en el estudio y
tratamiento de esta patología, por iniciativa de la Sociedad
Argentina de Mastología, han concretado la elaboración
de un documento denominado Consenso Nacional Inter-Sociedades
sobre Cáncer de Mama:”Pautas para el Manejo del
Carcinoma Ductal ‘in situ’ de Mama”, que tiene
por objetivo unificar y sugerir los criterios de abordaje de esta
frecuente afección.
Convocadas por la Academia Nacional de Medicina, por intermedio
del Instituto de Estudios Oncológicos, las entidades
participantes avalan este Consenso Multidisciplinario, que aúna
los criterios propuestos por todos los profesionales que se
encuentran comprometidos en el diagnóstico y tratamiento del
Cáncer de Mama.
Está previsto que las entidades participantes del Consenso
realicen en forma periódica una revisión de lo acordado
a fin de incorporar los permanentes avances que se producen en ese
campo específico de la Medicina. Asimismo se comprometen a
difundir y promover el uso del contenido de este documento en todas
las áreas y entidades responsables del manejo de la Salud,
Institutos Nacionales, PAMI, Provinciales, Municipales, Colegios
Médicos, entidades de Medicina Prepaga, Obras Sociales,
Mutuales, Hospitales de Comunidad, Hospitales Universitarios, demás
entidades relacionadas y su aplicación por todos los
especialistas del país.
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2009
Seguimiento en cáncer de mama
Índice
Introducción
El carcinoma ductal in situ (CDIS), también
denominado carcinoma intraductal, neoplasia intraepitelial ductal
o carcinoma ductal no
invasor; comprende un grupo heterogéneo de lesiones
neoplásicas que difieren en su presentación clínica,
aspectos histológicos y potencial biológico.
Consiste en la proliferación de células epiteliales
neoplásicas confinadas a los conductos y lobulillos mamarios
sin evidencias, con microscopía óptica, de invasión
a través de la membrana basal en su estroma circundante.
El diagnóstico del CDIS ha aumentado considerablemente a
través del tiempo siendo en la actualidad de hasta el 40% de
todos los cánceres de mama en algunos centros especializados.
Esto es debido en gran parte a los métodos de diagnóstico
por imágenes que permiten la detección temprana, y
reducen la subsecuente incidencia del carcinoma ductal invasor.
El uso rutinario de la mamografía y los adelantos
tecnológicos permiten el reconocimiento de hasta el 95% de los
CDIS, que son clínicamente inaparentes.
Las microcalcificaciones agrupadas son el signo mamográfico
más frecuente de CDIS, generalmente solas o en menor medida,
asociadas a densidades. Otra forma de presentación es la
densidad mamográfica pura (imagen nodular).
Las microcalcificaciones son bien reconocidas en mamografía
convencional y deben ser categorizadas con técnicas de
magnificación en incidencias craneo-caudal y perfil a 90°.
Los nódulos que representen CDIS pueden ser detectados y
categorizados con ecografía mamaria.
La RNM es capaz de detectar muchas de las lesiones provocadas por
CDIS. Los cambios periductales inducidos por el carcinoma determinan
un incremento en la captación del contraste que resulta en un
realce lineal que permite determinar la extensión de la
enfermedad, aunque su rol en el CDIS debe aún ser establecido.
Una vez detectada una imagen sospechosa, sea en la mamografía,
o menos frecuentemente en la ecografía o la RNM, se procederá
a confirmar el diagnóstico mediante el estudio histológico.
Los procedimientos para obtener material para estudio
histopatológico, sean biopsias percutáneas o
radioquirúrgicas, están explicitados en el Consenso
Nacional Inter-Sociedades: “Pautas para el Diagnóstico y
Manejo de las Lesiones Mamarias Subclínicas”.
Una vez establecido el diagnóstico de CDIS, se deberá
realizar una correcta evaluación desde el punto de vista
clínico, imagenológico y patológico, previo a
establecer la estrategia terapéutica definitiva.
Evaluación clínica
Para la planificación de la terapéutica son de
fundamental importancia una correcta anamnesis y un exhaustivo examen
clínico.
Dentro de los antecedentes personales se deben considerar la
historia de tratamientos radiantes previos que hubieran incluído
la región mamaria y la presencia de enfermedades del colágeno
que contraindicaran el uso de radioterapia.
Dentro de los antecedentes familiares se deberá recabar
información sobre el número de familiares afectados por
cáncer de mama, la edad al momento del diagnóstico, la
bilateralidad, la presencia de familiares con cáncer de ovario
y otras patologías malignas.
En el examen clínico bilateral se deberá valorar el
tamaño de la lesión si ésta fuera palpable, su
relación con el tamaño de la mama, la presencia de
derrame por pezón y sus características (color,
espontáneo o provocado, uniporo o multiporo, unilateral o
bilateral) y la presencia o ausencia de eczema del pezón.
Asimismo se deberá valorar el estado de los territorios
ganglionares regionales.
Evaluación de las
imágenes
Las microcalcificaciones que expresan la existencia de un CDIS,
característicamente son agrupadas y pleomórficas
(Birads 4), muchas veces con disposición ductal (linear o
segmentaria) (Birads 5). La mamografía suele subestimar el
tamaño del CDIS, especialmente el de bajo grado, aunque la
utilización de incidencias magnificadas puede colaborar en una
mejor evaluación de la extensión.
Los estudios mamográficos, así como la ecografía
y eventualmente la RNM (de uso selectivo al momento de la redacción
de este consenso), deben ser cuidadosamente analizados para evaluar
la posible presencia de multicentricidad que contraindique el
tratamiento conservador. Esta sospecha debe ser confirmada
histológicamente.
Evaluación patológica
El informe anátomo-patológico de las biopsias
quirúrgicas con carcinoma ductal in situ debe incluir los
siguientes parámetros morfológicos:
Grado: Actualmente los carcinomas ductales in situ se
categorizan en grado bajo, intermedio y alto, en base a criterios
mayores, como el grado nuclear (1, 2 o 3) y la presencia o no de
necrosis.
Como característica asociada es conveniente
mencionar el patrón histoarquitectural ( sólido,
cribiforme, papilar, micropapilar y tipo comedociano o cualquier
otra variante de tipo especial), debido a que hay patrones
arquitecturales cuyo diagnóstico puede tener implicancias
terapeúticas (por ejemplo: la extensión del
micropapilar).
Márgenes: Consignar la distancia del foco más
cercano de carcinoma ductal in situ al margen quirúrgico,
expresada en milímetros o centímetros. Esta
información, considerada en correlación con los datos
imagenológicos y quirúrgicos, define conducta.
En
caso de que el margen estuviera comprometido, mencionar si lo está
en forma focal o difusa.
Microcalcificaciones: Confirmar la presencia de las
mismas, en correlación con los datos mamográficos, y
su asociación o no con la neoplasia intraductal.
Tamaño: Medir la extensión de la lesión
dentro de la pieza quirúrgica.
Distribución: Informar si existe discontinuidad
de la lesión, multifocalidad y/o multicentricidad.
Si bien
no existe un consenso al respecto, una lesión discontínua
es aquella en la cual la proliferación atípica
intraductal no se extiende en forma contínua por los
conductos comprometidos por la misma.
Una lesión
multifocal es aquella que se dispone en focos separados por tejido
libre de la misma, sin especificaciones con respecto a la distancia
entre estos focos.
Una lesión multicéntrica es
aquella que se dispone en focos separados por 4 a 5 cm, o más,
de tejido libre de la misma.
En las muestras correspondientes a punción biopsia
percutánea se informa el grado, el patrón
histoarquitectural, la presencia o ausencia de microcalcificaciones y
el tamaño lesional, si éste fuera mensurable.
Se debe realizar la determinación de receptores hormonales
(estrógeno y progesterona) por método de
inmunohistoquímica; la misma se puede realizar tanto en
material de biopsia quirúrgica, como en material de biopsia de
tipo core. Por el momento, no está indicada la
determinación del HER2 ni de ningún otro marcador
biológico en el CDIS.
Tratamiento quirúrgico
El tratamiento primario del CDIS es el quirúrgico. El
manejo quirúrgico se basa en criterios clínicos y
mamográficos que determinan la factibilidad de conservar la
mama o la necesidad de realizar una mastectomía.
Criterios clínicos:
Criterios mamográficos:
extensión de las microcalcificaciones
correlación entre la pieza quirúrgica, la
radiografía de la pieza quirúrgica y la mamografía.
Mastectomía
Las pacientes con CDIS cuyo tamaño en relación al
volumen mamario no permita la conservación mamaria con
criterios de seguridad oncológica, manteniendo un aceptable
resultado estético, requieren una mastectomía simple.
Lo mismo ocurre con las pacientes que presentan multicentricidad ya
sea clínica, mamográfica (microcalcificaciones de
características atípicas con distribución
extensa) o en biopsias previamente realizadas. También se
realizará mastectomía en los casos en los que no se
logre obtener márgenes libres en la pieza de ampliación,
luego de la excisión primaria con márgenes
comprometidos.
Se puede realizar la reconstrucción inmediata al momento de
la mastectomía.
No existe objeción a efectuar una mastectomía cuando
sea decisión de la paciente. No obstante, debe asegurársele
la información adecuada, de manera que la paciente comprenda
que se trata de una enfermedad de muy buen pronóstico y con
una mortalidad extremadamente baja.
Conservación de la mama
En las pacientes con CDIS que cumplan con los criterios clínicos
y mamográficos y en las cuales se hayan logrado márgenes
negativos en la primera cirugía (excisión amplia de la
lesión) o en la ampliación, se podrá proceder a
la conservación de la mama.
El estado de los márgenes es el principal factor de riesgo
de recurrencia local. Existe controversia en la definición de
margen suficiente, se podría definir a los márgenes
mayores a 10 mm como ideales y a los mayores a 1 mm como aceptables.
Rol de la cirugía axilar
Por definición un CDIS no traspasa la membrana basal, por
lo que no debe tener compromiso axilar. Es así que el
vaciamiento ganglionar axilar no está indicado.
Sin embargo, en ciertos casos se sugiere realizar la investigación
axilar, siendo recomendada la biopsia de ganglio centinela. Por
ejemplo:
Cuándo se realiza mastectomía.
Areas mamográficas mayores a 3 cm. Sospecha de
microinvasión.
Tumores palpables.
Tratamiento radiante
La irradiación del volumen mamario es el tratamiento
estándar posterior a la cirugía conservadora.
Si bien no está demostrado que mejore la sobrevida global
de las pacientes, la radioterapia reduce el índice de
recurrencias en aproximadamente un 50%. Debe considerarse que el 50%
de las recurrencias se presentan como carcinoma invasor.
Este consenso sugiere preferentemente utilizar boost (refuerzo)
post irradiación del volumen mamario dado que, al igual que en
el carcinoma invasor, el 80% de las recurrencias ocurren en el lecho
operatorio y/o márgenes del mismo, lográndose mayor
control local.
Algunas pacientes pueden ser tratadas con cirugía
conservadora solamente, si se evalúa que el riesgo de
recurrencia es bajo (determinado por el tamaño, el grado, los
márgenes y la edad). Esta conducta no ha sido consensuada
internacionalmente ya que en los estudios randomizados no se pudo
identificar, por ahora, un subgrupo de pacientes que no se beneficie
con radioterapia del volumen mamario.
La radioterapia postmastectomía no tiene indicación
en las pacientes con CDIS.
Tratamiento hormonal
El tratamiento hormonal adyuvante en el CDIS surge a partir de la
publicación del estudio NSABP B-24 en el que Fisher y
colaboradores demuestran un beneficio significativo en el número
de eventos entre las pacientes con CDIS sometidas a escisión
amplia más radioterapia, que recibieron tamoxifeno 20 mg/día
durante 5 años, en relación al brazo control (placebo).
Posteriormente, un nuevo análisis de este estudio clínico,
mostró que el subgrupo de pacientes con receptores positivos
concentraba el mayor beneficio.
El tratamiento con tamoxifeno no está indicado en las
pacientes tratadas con mastectomía. De considerarse su
utilización, se lo debe hacer en el contexto de la
quimioprevención del carcinoma contralateral.
Por el momento no está indicado el uso de inhibidores de
la aromatasa (anastrozol, etc.) ni de trastuzumab en el
CDIS.
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