Los estudios complementarios juegan un rol importante en el diagnóstico, estadificación y planeamiento del tratamiento del cáncer de cuello uterino. Diferentes métodos existen en la actualidad como complemento al examen físico para el manejo del cáncer de cuello uterino. Es fundamental tener en cuenta que no siempre tendremos la posibilidad de contar con estos estudios y que debemos adaptar el algoritmo diagnóstico a la disponibilidad de estos en nuestro lugar de trabajo. La resonancia magnética (RM), ecografía transvaginal/transrectal (ETV ETR), Tomografía computada (TC), PET/TC, son los distintos métodos complementarios que podrían ser de utilidad en esta patología. El objetivo de estos en conjunto con el examen físico es obtener información con respecto al tamaño tumoral, invasión profunda del estroma cervical, extensión endocervical del tumor en casos de preservación de la fertilidad, afectación de parametrios y ganglios linfáticos pélvicos y lumboaórticos, presencia de metástasis a distancia. Por lo tanto, describiremos a continuación las características de dichos métodos para obtener tal información previa al tratamiento.

A. En pacientes con diagnóstico de cáncer de cuello uterino, los posibles estudios a realizar son:

Representa una gran herramienta para definir el tamaño tumoral, invasión profunda del estroma cervical, compromiso parametrial, compromiso de pared pelviana y uronefrosis, como así también para predecir enfermedad ganglionar tanto pelviana como paraaórtica. Tiene una gran resolución para evaluar la relación tumoral con los tejidos blandos alrededor del cuello uterino y las estructuras anatómicas vecinas como la vejiga, vagina, y recto.  También en los casos en los cuales se planifique un tratamiento oncológico con intención de preservar la fertilidad, aporta excelente información en relación con el compromiso en extensión del canal endocervical.  Sin embargo, la RM no siempre se encuentra accesible, pero en los casos de poder contar con este método es de elección realizar un estudio de abdomen y pelvis por la precisa información que nos brinda.

ETV. ETR. Es una excelente alternativa para obtener información sobre el tamaño tumoral, la profundidad de invasión del estroma y de los parametrios. En estadios iniciales, con especialistas entrenados, es una gran alternativa y presenta buena correlación cuando se la compara con la RM en relación con la descripción de las características tumorales. Para su realización es necesario un operador experto. La ecografía puede ser realizada por vía transvaginal o transrectal. Una desventaja de este estudio es que no nos permite conocer el estado ganglionar.

La TC es otra herramienta para la valoración de los tumores cervicales, pero con menor precisión para categorizar el tumor a nivel cervical, sus características y la relación con las estructuras vecinas por su menor resolución tisular a nivel pelviano. Nos otorga información sobre presencia de adenomegalias retroperitoneales y para determinar la presencia de metástasis a distancia. 

El PET / TC es el método con mayor sensibilidad para detectar enfermedad ganglionar y a distancia. Es de gran utilidad, cuando existe la posibilidad de contar con este estudio, para evaluar fundamentalmente las áreas ganglionares pélvicas y lumboaórticas en tumores localmente avanzados, como asi también confirmar la presencia de metástasis a distancia. 

• En estadios iniciales de la enfermedad y en casos en que la tecnología esté disponible y la experiencia del equipo médico sean óptimos, la RM de Pelvis Ginecológica debería ser el método para elegir para evaluar la extensión local de la enfermedad.

• Para la estadificación a distancia, en pacientes con tumores localmente avanzados, los estudios a realizar pueden ser PET/CT de cuerpo entero o bien TC de tórax, abdomen, y pelvis, según disponibilidad. 

B. Para el seguimiento de las pacientes:

Durante el seguimiento post tratamiento nuestro objetivo es evaluar la respuesta al tratamiento e identificar posibles recidivas de la enfermedad en forma precoz. Los sitios potenciales de recidivas son locales a nivel pelviano, en áreas ganglionares y en menor porcentaje recaídas a distancia. 

Por lo tanto, los métodos a utilizar y el intervalo de estos van a depender de los síntomas manifestados por la paciente durante el seguimiento, de los hallazgos del examen físico, del tiempo transcurrido desde la finalización del tratamiento (Ej.: en casos post quimio radioterapia, idealmente no realizar imágenes antes de 3 meses de finalizado el tratamiento para evitar hallazgos inespecíficos por los cambios inflamatorios superpuestos). Los estudios complementarios serán direccionados de acuerdo con los expresado anteriormente.

• Si la paciente realizó un tratamiento no conservador de la fertilidad, los estudios dependen de los síntomas que pudiera manifestar la paciente o de los hallazgos del examen físico. De acuerdo con esto serán dirigidos los estudios complementarios
• Si la paciente realizó un tratamiento conservador de la fertilidad (traquelectomía), se debe repetir a los 6 meses de la cirugía la RM, y luego anualmente por 2-3 años. 
• Si la paciente completó tratamiento quimio radioterápico por un tumor localmente avanzado, se puede solicitar un estudio complementario para evaluar la respuesta al tratamiento local, siempre acompañada del examen físico. En este caso la RM es el método más adecuado siempre y cuando exista la disponibilidad, y recordando siempre no realizarla antes de los 3 meses de finalizado el mismo.
• La TC abdominopelviana es de ayuda durante el seguimiento para descartar recaídas a distancia.
• En los casos de recurrencia pelviana la RM nos aporta información fidedigna sobre el sitio de recurrencia y el compromiso de partes blandas u órganos y pared pelvianos. Es de gran complemento al examen físico para planificar un tratamiento quirúrgico de rescate.
• En los casos que se considere un tratamiento quirúrgico radical de rescate cuando existe una recaída (Ej: exenteración pelviana), PET puede ser una gran herramienta para confirmar el compromiso solo a nivel pelviano y descartar enfermedad extra-pélvica previo a planificar el tratamiento.

A. Protocolo de adquisición: 

• T2 sagital. 
• T2 axial oblicuo, con respecto al cuello.
• T2 coronal.
• T1 FS dinámicas con gadolinio (axial).
• T1 FS sagital con gadolinio tardío.
• DWI (b 800-1000).

Preparación de la paciente: 

• Ayuno 4 hs.
• Buscapina EV, salvo contraindicaciones. 
• Vejiga con repleción moderada.
• Gel endovaginal.

B. Información que el informe médico debe contener:

• Tamaño tumoral, en los tres diámetros, primordialmente diámetro mayor.
• Compromiso estroma profundo – parametrial. Los signos sugerentes de compromiso parametrial son: interrupción del anillo hipointenso (estroma) y/o la irregularidad tumor-parametrio, extensión tumoral, y compromiso vascular.
• Compromiso de la pared pelviana: debe sospecharse si el tumor está a menos de 3 mm del obturador interno, piramidal, vasos hipogástricos, y elevador del ano.
• Adenopatías. Existen diversos criterios diagnósticos que permiten sugerir el diagnóstico, aunque ninguno es constante o específico. Entre ellos se encuentran, el tamaño, la presencia de ganglios pequeños agrupados, morfología redondeada o con márgenes irregulares, signos de extensión extracapsular, intensidad de señal similar al tumor, necrosis, y/o restricción en difusión.
• Compromiso de la pared vesical y rectal.
• Compromiso de la vagina en su tercio superior, medio, e inferior. 
• Criterios para evaluar la posibilidad de realizar una traquelectomía:

• Tamaño tumoral menor de 2 cm. 
• Distancia del tumor al OCI mayor a 1 cm.            

C. Evaluación post radio-quimioterapia: 

• La apariencia esperada y que indica adecuada respuesta después de radio-quimioterapia es la de un cuello pequeño, con estroma hipointenso homogéneo en T2, y realce homogéneo y tardío con gadolinio en secuencias dinámicas, sin restricción en difusión.
• La RM es muy sensible y poco específica para diferenciar signos inflamatorios de tumor residual o recurrencia. Si hay signos dudosos 6 meses después de finalizar el tratamiento, idealmente se debe complementar con PET/TC y realizar biopsia en relación con hallazgos clínicos y de acuerdo con el criterio del equipo tratante.

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