Autor/es: R. Álvarez, M. Carussoto, J. Cittadini, R. Correnti, A. Ellena, R. Estañol, S. Fragapane, O. Gonzalez Lowy,
R. Navarini, R. Picciochi, J. Pizzi, M. Riegé, L. Romero Acuña, S. Seiref, I. Strasser, A. Talin.
Grupo Cooperativo de Ginecología Oncológica, Rosario, Santa Fe.
Resumen: Para el ginecólogo oncólogo el conocimiento sobre la malignidad de un tumor de ovario durante el acto quirúrgico, es importante porque le permite una correcta estadificación, teniendo en cuenta que el 25% al 28% de los casos aparentemente limitados del ovario, presentan estadios más avanzados. La biopsia por congelación tiene para el carcinoma una concordancia muy buena, superior al 90%. En los tumores de ovario de bajo potencial de malignidad existe poca información sobre la exactitud del estudio por congelación, y esto es importante porque del 13% al 40% de los casos están en estadios más avanzados con una correcta estadificación, y además muchos de estos casos se presentan en mujeres de menor edad, en los que se debe respetar el deseo de maternidad y efectuar en consecuencia un tratamiento conservador. Este estudio tiene por objeto determinar la correlación entre el diagnóstico por congelación con respecto al definitivo y si existe algún factor histopatológico, macro o microscópico que pueda influir en la interpretación del patólogo.
Introducción
Para el ginecólogo oncólogo el conocimiento sobre la malignidad de un tumor de ovario durante el acto quirúrgico, es importante porque le permite una correcta estadificación, teniendo en cuenta que el 25% al 28% de los casos aparentemente limitados del ovario, presentan estadios más avanzados.1,2
La biopsia por congelación tiene para el carcinoma una concordancia muy buena, superior al 90%.3,4
En los tumores de ovario de bajo potencial de malignidad existe poca información sobre la exactitud del estudio por congelación, y esto es importante porque del 13% al 40% de los casos están en estadios más avanzados con una correcta estadificación,5,6 y además muchos de estos casos se presentan en mujeres de menor edad, en los que se debe respetar el deseo de maternidad y efectuar en consecuencia un tratamiento conservador.
Este estudio tiene por objeto determinar la correlación entre el diagnóstico por congelación con respecto al definitivo y si existe algún factor histopatológico, macro o microscópico que pueda influir en la interpretación del patólogo.
Material y método
Se estudian, de manera retrospectiva, 43 casos de tumores de ovario de bajo potencial de malignidad correspondientes a los Servicios que integran el Grupo Cooperativo de Cáncer Ginecológico de Rosario y Santa Fe.
En todos los casos se dispuso del diagnóstico efectuado por congelación y el de la biopsia diferida, que se asumió como el correcto. En el estudio por congelación los cortes se efectuaron en las áreas sólidas o de tejido sospechoso, seleccionadas por macroscopia y palpación. El número de cortes quedó a criterio del patólogo y varió de 1 a 4, lo que coincide con el promedio de cortes de 1,8 informado por otros autores.
Los resultados de las biopsias por congelación se dividieron en borderline, benigno, cáncer y dudoso, correspondiendo estos últimos a los casos en que el patólogo tuvo dudas en la interpretación y solicitó esperar el estudio diferido.
Se estudió la relación entre la exactitud del diagnóstico con la edad, estado menopáusico, CA 125, estado evolutivo y factores histopatológicos como el crecimiento endo o exofítico, número de capas celulares, presencia de papilas, atipia celular y número de mitosis.
Resultados
La edad promedio de las pacientes fue de 45,1 años, no existiendo diferencias significativas según que el diagnóstico fuera benigno, borderline o dudoso. Tampoco existieron diferencias según que la paciente se encontrara o no en menopausia, circunstancia que se dio en 17 de los 43 casos.
En la Tabla I se consigna la concordancia del diagnóstico por congelación, que representa el 53,5% de los casos.
Si sumamos los borderline y los dudosos, hubo un error diagnóstico en el 32,5% de los casos.
Considerando la exactitud diagnóstica con respecto al tipo histológico (Tabla II) se aprecia que en los serosos, la exactitud es mayor que en los mucinosos, 67,9% contra 26,7%. Mientras que los informados como benignos, fueron el 21,4% de los serosos contra 40,0% de los mucinosos.
El tamaño tumoral demostró una diferencia significativa (p<0,01) si comparamos los tumores borderline con los informados como benignos (Tabla III).
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Resultado del estudio por congelación | |
|---|---|
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n (%) |
|
Borderline |
23 (53,5) |
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Biopsia por congelación según el tipo histológico | ||
|---|---|---|
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Congelación |
Seroso |
Mucinoso |
|
Borderline |
19 (67,9) |
4 (26,7) |
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Biopsia por congelación y diámetro tumoral | ||
|---|---|---|
|
|
n |
Tamaño |
|
Borderline |
23 |
10,7 cm |
No se encontraron diferencias significativas considerando el número de capas, mitosis y atipia, con respecto al resultado de la biopsia por congelación (Tabla IV).
Considerando la totalidad de los casos según el tipo histológico, hay una diferencia significativa (p<0,001) entre el diámetro de los mucinosos (13 casos), 19,4 cm y el de los serosos (28 casos), 10,6 cm.
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Resultado de la biopsia por congelación según factores histológicos | ||||
|---|---|---|---|---|
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Borderline |
Dudoso |
Benigno |
Maligno |
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Capas |
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Atipia |
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|
Mitosis |
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Biopsia por congelación según crecimiento endo o exofítico | |||
|---|---|---|---|
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Endofítico |
Exofítico |
|
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Borderline |
13 (40,6) |
10 (90,9) |
< 0,01 |
El crecimiento endo o exofítico del tumor estuvo relacionado con el resultado (Tabla V) en forma significativa (p<0,01).
No hubo ningún tumor con implantes exoquísticos que fuera informado como benigno o dudoso. Mientras que de los endofíticos el 37,5% fue informado como benigno.
También hubo una relación si consideramos los estadios evolutivos con respecto al resultado de la congelación (Tabla VI). Ningún caso con estadio evolutivo Ib o superior fue informado como benigno; en estos estadios, en el 83,3% de los casos el diagnóstico fue correcto, mientras que en los estadios Ia sólo en el 41,9% hubo concordancia.
Discusión
Los tumores ováricos borderline tienen una curación que es superior al 95%, se presentan en mujeres más jóvenes que el cáncer invasor, en consecuencia se debe en muchos casos, respetar el deseo de maternidad; por lo que es factible el tratamiento conservador.
Esto enfatiza la importancia del conocimiento de la índole del tumor. Pero en estos casos de lesiones borderline la concordancia es menor que en el cáncer invasor y en las lesiones benignas (Tabla VII).
No encontramos ninguna diferencia significativa entre el resultado de la biopsia por congelación, considerando la edad de la paciente y el estado menopáusico. Tampoco hubo diferencias con los factores histopatológicos, número de capas celulares, grado de atipia y número de mitosis.
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Biopsia por congelación y estadio evolutivo | |||||
|---|---|---|---|---|---|
|
|
Ia |
Ib |
Ic |
II |
III |
|
Borderline |
42,0% |
75% |
100,0% |
100,0% 1 |
66,7% |
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Concordancia de la biopsia por congelación | ||
|---|---|---|
|
Autor |
n |
% concordancia |
|
Rose4 |
29 |
44,8 |
|
Kuo7 |
23 |
78,3 |
|
Twaalfhoven9 |
18 |
44,4 |
|
Menzin9 |
32 |
40,6 |
|
Houk10 |
130 |
64,6 |
|
Serie presente |
43 |
53,5 |
|
TOTAL |
275 |
57,8 |
Si se considera el tipo histológico existe una diferencia significativa, en los serosos la concordancia es del 67,9% contra el 26,7% de los mucinosos. Esto ya fue consignado por otros autores que informan en los mucinosos una relación entre el 17,5% y 30,8%.4,8,10
Las causas de esta mayor incidencia de fallas en los mucinosos se debe a su composición más heterogénea y a su mayor tamaño, ya que el diámetro de los mucinosos fue de 18,6 cm contra 10,6 cm de los serosos. El mayor tamaño de un tumor, cualquiera sea su estirpe, aumenta el riesgo de error, ya que cuando encontramos concordancia el diámetro promedio fue de 10,7 contra 16,4 cm cuando fue informado como benigno.
La consecuencia de esto es obvia por más que se haga una cuidadosa evaluación macroscópica del tejido a seleccionar, el número de cortes factibles (1,8 de promedio) hace que en algunos casos no sea representativo.
También existieron diferencias significativas considerando el tipo de crecimiento y el estadio evolutivo.
Ningún tumor con crecimiento exofítico fue diagnosticado como benigno, con una concordancia del 90,9%, mientras que de los 32 casos con crecimiento endofítico, ésta fue del 40,6%.
Referente al estado evolutivo también la disparidad existió en el estadio Ia, donde la concordancia fue del 41,9%.
Teniendo en cuenta estos resultados de la biopsia por congelación, la conducta del cirujano durante el acto quirúrgico sería:
a) Si el diagnóstico fue de borderline y coincidió con el definitivo el cirujano efectuó la operación indicada, quistectomía, anexectomía o tratamiento no conservador, de acuerdo a la paridad y edad de la paciente.
b) Si el informe es dudoso o benigno, la conducta debe ser la correspondiente a una patología benigna (18 casos) en el 95% de los casos estaba limitado a un ovario, por lo que una reoperación para extirpar el otro ovario o el útero no aumentó la posibilidad de curación.
c) Si el diagnóstico es de cáncer, éste es realmente el único problema. Afortunadamente la posibilidad es baja: 4,6% en nuestra serie, 8,5% para Houck,10 3,4% para Kuo.4
Si estamos en presencia de una mujer joven en la que se debe respetar el deseo de maternidad y el tumor está limitado, se debe ser conservador, esperar el diagnóstico definitivo y replantear la situación.
Referencias
-
Helewa M, Krepart G, Lotocki R. Staging laparotomy in early epithelial ovarian carcinoma. Am J Obstet Gynecol 1986; 154:282-286.
-
Young R, Deckeer D, Wharton J, et al. Staging laparotomy in early ovarian cancer. JAMA 1983; 250:3072-6.
-
Obiakor I, Maiman M, Mittal K, et al. The accuracy of frozen section in the diagnosis of ovarian neoplasms. Gynecol Oncol 1991; 43:61-63.
-
Rose P, Rubin R, Nelson B, et al. Accuracy of frozen section diagnosis of ovarian tumors. Am J Obstet Gynecol 1994; 171:823-6.
-
Yazigi R, Sandstad J, Muñoz A. Primary staging in ovarian tumors of low malignant potential. Gynecol Oncol 1988; 31:402-6.
-
Hopkins M, Morley G. The second look operation and surgical re-exploration in ovarian tumor of low malignant potential. Obstet Gynecol 1989; 74:375-378.
-
Kuo Gon W, Tze-Chen C, Tao-Yeuan W, et al. Accuracy of frozen section diagnosis in gynecology. Gynecol Oncol 1998; 70:105-10.
-
Twoalfhoven F, Peters A, Trimbos J, et al. The accuracy of frozen section diagnosis of ovarian tumors. Gynecol Oncol1991; 41:189-192.
-
Menzim A, Rubin S, Noumoff J, et al. The accuracy of a frozen section diagnosis of borderline ovarian malignancy. Gynecol Oncol 1995; 59:183-185.
-
Houck K, Najmosama N, Duska L, et al. Borderline tumors of the ovary. Correlation of frozen and permanent histopathologic diagnosis. Obstet Gynecol 2000; 95:839-43.